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2017年温县城乡居民医保政策问答

作者:admin 来源:未知 发布时间:2017-06-24 11:28 点击数:
 

 

 
       2017年1月1日起,咱县新农合和城镇居民医保合并为城乡居民基本医疗保险。合并后的医保政策实现了覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。

       一、啥人可以参加城乡居民医保?今年交多少钱?缴的钱都干啥用了?
       除参加职工医保外的所有城乡居民,都可以参加城乡居民医保。对长期在咱县的外地人,村里开长期居住证明,也可参保。
      2017年城乡居民医保个人缴费150元。其中75元用于建立家庭账户(打到医疗证上的钱),用于在村卫生室和乡镇卫生院门诊看病。家庭账户上的钱全家人都能用,年终还剩有钱的可以结转到下一年。剩下的75元与国家配套的每人450元共同纳入统筹(俗称纳入资金“大池”,体现互助共济),用于看门诊重症慢性病、重特大疾病和住院的报销等。

       二、今年新农合和城镇居民医保合并后,较原新农合补偿待遇有啥不同?具体咋报销能否举个例子?

类别 医院级别 起付标准 报销比例
2016年(新农合) 2017年(城乡居民) 2016年(新农合) 2017年(城乡居民)
乡级 乡镇卫生院(社区医疗机构) 200 200 200-800元70%
800元以上90%
200-1000元75%
1000元以上85%
 
县级
二级或相当规模以下 (含二级) 医院 500 600 500-1500元60%
1500元以上80%
600-2000元70%
2000元以上80%
 
 
 
市级
二级或相当规模以下(含二级)医院 700 600 700-3000元50%
3000元以上70%
600-2000元65%
2000元以上75%
 
三级医院 1000 800 1000-4000元50%
4000元以上70%
800-3000元60%
3000元以上70%
 
 
 
省级
二级或相当规模以下(含二级)医院 1000 600 1000-4000元45%
4000元以上65%
600-4000元53%
4000元以上72%
三级医院 2000 1500 2000-7000元45%
7000元以上65%
 
1500-7000元50%
7000元以上68%
 
 
省外
  2000 1500 2000-7000元45%
7000元以上65%
 
1500-7000元50%
7000元以上68%
 
       案例:一患者在manbetx手机版住院,医疗总费用为5000元,合规费用为4500元。那么此患者应该补偿:第一段补偿费用为2000元减去起付线600元,费用乘以70%,公示为 (2000-600)×70%  =980(元);第二段补偿费用为合规费用4500元减去2000元,费用乘以80%,公式为(4500-2000)×80%=2000(元),此患者共补偿费用为两段补偿费用之和,为980+2000=2980(元),实际补偿比为59.6%。

      三、城乡居民基本医保住院报销方面有啥优惠政策?住院治疗最多能报销多少?
      参保人员在一个年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院的起付线降低50%;14周岁以下(含14周岁)儿童住院的起付线降低50%;精神病人在manbetx手机版一分院住院的,按乡镇卫生院的住院起付线和补偿比例对待。一年内住院补偿封顶线为15万元。


       四、对身患重病、医疗费用较高的参保人员,听说还有城乡居民大病医疗保险,啥是大病医疗保险?都有啥优惠补偿政策?
       只要您参加城乡居民基本医疗保险,您就有大病医疗保险,个人不用缴钱。同时今年新增将意外伤害和门诊慢性病的医疗费用也纳入补偿范围。
      大病医疗保险是指:城乡居民基本医疗保险补偿后剩余合规(医保报销目录内的药品和诊疗项目)自付费用超过1.5万元以上部分(不含1.5万),可享受大病保险二次补偿,1.5—5万元(含5万元)补偿比例50%,5—10万元(含10万元)补偿比例60%,10万元以上补偿70%。参保居民在一个年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。年度内补偿封顶线为40万元。
       案例:一患者,2016年在省人民医院住院(正常转诊),住院医疗总费用为17万元,合规费用为16万元。
       城乡居民基本医保补偿:第一段补偿费用为7000元减去起付线1500元,费用乘以50%,公式为 (7000-1500)×50%  =2750(元);第二段补偿费用为合规费用16万元减去7000元,费用乘以68%,公式为(160000-7000)×68%=104040(元),此患者共补偿费用为两段补偿费用之和,为2750+104040=106790(元)。
      城乡居民大病保险补偿:参与大病保险补偿的费用为:合规总费用减去城乡居民医保补偿费用,公式为160000-106790=53210(元)。第一段补偿为5万元减去15000元,费用乘以50%,公式为(50000-15000)×50%=17500(元),第二段补偿为3210×60%=1926(元),两段共计补偿为17500+1926=19426(元)。该患者个人自付为:17万减去城乡居民基本医疗补偿106790元,再减去大病保险补偿19426元,最终个人自付43784元,最终实际补偿比74.2%。

       五、城乡居民医保对低保户、五保户等特殊困难人群还有什么优惠补偿政策?
        对参加有城乡居民基本医疗保险的低保户、五保户等特殊困难群众还可以享受困难群众大病补充保险,参保费用每人100元,由政府出,个人不用交钱。
        参保的困难群众,年度内在定点医疗机构住院(意外伤害除外)累计发生的合规医疗费用,经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后,个人合规自付费用超过3000元的部分进行再次补偿。0.3-0.5万元补偿比例40%,0.5-1万元补偿比例50%,1-1.5万元补偿比例60%,1.5-5万元补偿比例80%,5万元以上补偿比例90%,补偿不设封顶线。
案例:一患者为建档立卡贫困户,2016年在省人民医院住院(正常转诊),住院医疗总费用为17万元,合规费用为16万元。城乡居民医保补偿费用为106790元(计算方法同上),城乡居民大病保险补偿费用为19426元(计算方法同上)。参与困难群众大病补充保险费用为33784元(16万-106790-19426)。
       困难群众大病补充保险补偿:第一段补偿费用为5000元减去起付线3000元,费用乘以40%,公式为 (5000-3000)×40%  =800(元);第二段补偿费用为1万元减去5000元,费用乘以50%,公式为(10000-5000)×50%=2500(元);第三段补偿费用为1.5万减去1万元,费用乘以60%,公式为(15000-10000)×60%=3000(元);第四段补偿费用为33784减去1.5万元,费用乘以80%,公式为(33784-15000)×80%=15027(元),患者四段共补偿21327元(800+2500+3000+15027=21327)。
       该患者个人自付为:17万减去城乡居民基本医疗补偿106790元,再减去大病补偿19426元,再减去困难群众大病补充保险21327元,最终个人自付22457元,最终实际补偿比86.8%。

       六、2017年城乡居民医保重症慢性病都有哪些?
       2017年重症慢性病共19种,包括:恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种,以及重症高血压病、心肌梗塞(包括其他动脉系统支架植入术后)、重症糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、重性精神病、重度类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重度癫痫病、系统性红斑狼疮、重度慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性丙型病毒性肝炎、混合性结缔组织病、干燥综合征及脑性瘫痪(焦作市残联项目救助人员)。

       七、如鉴定上门诊重症慢性病能享受哪些优惠?
       对鉴定为恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗这两种重症慢性病的年度封顶线为20000元,不设起付线,补偿比例为70%。
       对鉴定为重症高血压病、心肌梗塞(包括其他动脉系统支架植入术后)等其它重症慢性病的门诊就诊年度封顶线为2000元,补偿比例为70%,不设起付线。
    
        八、我血压高,有糖尿病,为什么没鉴定上重症慢性病?
       不是所有血压高或者血糖高都能申请重症高血压、重症糖尿病。申请重症高血压病需符合:有长期的高血压病史且并发心、脑、肾、眼底等靶器官损害的。重症糖尿病需符合:已确诊为Ⅱ型糖尿病患者,注射胰岛素且并发心、脑、肾、眼、周围神经等病变的。

        九、我有高血压、糖尿病,还有类风湿性关节炎,能否同时申请多种重症慢性病?
       同时符合两种及以上鉴定标准的重症慢性病患者,只能选择一种病种作为本年度申请病种,有效期内不得更换疾病病种。因病情需要确需更换病种的,待现有病种有效期满后按照鉴定程序重新进行新病种鉴定,原申请病种补偿资格同时作废。

        十、本年度已通过鉴定的重症慢性病下年度还能用吗?
       重症慢性病患者下年度连续参保的,在规定时间内凭本人新年度医疗证、原医疗证和慢性病专用处方到辖区卫生院城乡居民医保办办理结转手续,下年度可继续享受重症慢性病门诊补助。
       
       十一、什么是城乡居民重特大疾病,与普通疾病补偿有什么不同?
       城乡居民医保重特大疾病救治病种共计43种:门诊救治病种共10种:终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、1型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、小儿苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤。门诊救治病种实行限额管理,限额标准内医疗费用支付比例达80-85%。
       住院救治病种共33种:儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损与动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房间隔或室间隔缺损合并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出 。住院救治病种实行限价管理,住院不设起付线,限价标准内医疗费用县级、市级、省级补偿比例分别为80%、70%、65%。
案例:一位在县级医院住院治疗的食管恶性肿瘤患者,行手术治疗,该患者住院医疗总费用为24202元,合理费用为20838元,按照住院重特大疾病救治补偿比例80%计算,补偿金额为19361元。
       但如果不是重特大疾病住院的话,补偿金额就没有这么高了。举例:住院医疗总费用为24202元,合理费用为20838元。补偿公式:(2000-600)×70%+(20838-2000)×80%=16050元。对比看来重特大疾病补偿比普通住院补偿要高3千多元。
 
       十二、如何申报城乡居民重特大疾病?
       符合城乡居民重特大疾病救治条件,在县级医疗机构就诊的,由医疗机构填写《城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》(一式三份)到县城乡居民医保办提出申请,审核确认后按重特大疾病补偿程序补偿;在县级以上医疗机构就诊的,凭诊断证明和检查报告单到县城乡居民医保办提出申请,审核确认后填写 《城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》(一式四份),按重特大疾病程序办理转诊补偿。 

      十三、二胎政策放开了,今年的生育待遇有没有提高?
      参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩,住院医疗费用实行定额支付。自然分娩补助由原来的600元提高到800元,剖宫产补助由原来的1600元提高到1800元。

      十四、啥是甲类药品和乙类药品?
     甲类药品费用全额纳入城乡居民医保报销范围;乙类药品费用的80%-90%纳入城乡居民医保报销范围。

      十五、有人说“医疗证上的钱是我自己缴的,可以自主支配,不应受医保政策监管”,这种说法是否正确?
      不正确。医疗证上的钱是参加城乡居民医保时个人缴费的资金,叫做家庭账户基金。它是医保基金的一部分,只有个人缴费才能换得参保身份。家庭账户基金与其他医保基金一样,只能在医保政策范围内使用,河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围外的医疗费用均不得使用家庭账户基金。

       十六、对筹资时还没有出生、错过缴费时限而未能参保的新生儿,住院费用是否可以补偿?
       可以的。如果母亲或父亲参加了城乡居民医保,新生儿当年住院费用可随其母亲或父亲身份进行补偿,住院时需提供母亲或父亲医疗证、户口本、身份证、出生医学证明。

       十七、如需到县外住院治疗是否需要办理转诊手续,如何办理?
       需要办理转诊手续。入院前3天携带医疗证、户口本、身份证原件及身份证复印件一张和县级医院转诊证明,到县城乡居民医保办办理转诊手续;若当天已转诊住院的,必须在入院当天办理转诊手续。无县级医院转诊证明的,直接持上述手续到县城乡居民医保办办理转诊手续。凡入院后当天未办理或无县级医院转诊证明的,补偿比例均下调20%。

      十八、我出差在外地,突发疾病住院治疗,出院后怎么办理城乡居民医保报销手续?
      需在外地看病住院的要到当地医保定点医院,非公立医院的需提供医保定点医院的文件复印件。在省内住院的(非意外伤害),出院时直接在就诊医院补偿;在省外住院的,出院时需携带住院期间病人持床头卡在病房的5寸照片一张、结算单、出院证、费用汇总清单、病历复印件(包括病历首页、住院病历、长期医嘱、临时医嘱、相关检查报告单、手术记录及出院小结),到温县城乡居民医保办办理补偿手续。

        十九、父母双方或一方为职工医保,当年度出生新生儿如何享受医保待遇?
        提供新生儿的户口本、出生医学证明、父母的结婚证、准生证、父或母一方的身份证、医保证及当年度参保证明,到县城乡居民医保办为新生儿办理入保手续,申报成功后即可享受城乡居民医保待遇。

        二十、我是一名身患大病的困难群众,出院后能不能在医院将困难群众补充医疗保险同城乡居民医保一并报销?
        可以,目前我们已在全县4家县直医疗机构和14家乡镇(街道)卫生院开通了城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险“一站式”即时结算窗口,参保人员不用再携带住院发票、病历等报销材料,来往于医疗机构和商业保险经办机构之间,特别是建档立卡的困难群众在出院后就地就可享受基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充保险补偿。
 
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